関節リウマチ（RA）の概要とその治療法【関節破壊のステージや機能障害の分類も紹介】
理学療法士として働いていると必ず出会う疾患の一つに関節リウマチ（以下：RA）があります。
RAの患者さんは全国に70万人以上いるとされ比較的ポピュラーな疾患でありながら、関節の破壊や炎症を伴うため、デリケートなアプローチが必要とされています。
今回はそんなRAについてまずは基本的な概要や症状、押さえておきたいポイントなどをご紹介していければと思います。
関節の破壊があるリウマチの患者様に対しては疾患の理解が重要
疾患の概要（原因や疫学など）
関節リウマチ（以下：RA）は自己免疫疾患（自らの免疫システムの仕組みが崩れ、身体に悪影響を及ぼす疾患）の一つで関節にある滑膜が以上に増殖し、関節に炎症を引き起こす疾患です。
炎症による痛みや、症状が進行すると関節の破壊が起こり関節の可動域制限をはじめとした様々な機能障害を引き起こします。
原因
原因についてはまだはっきりわかってはいませんが、遺伝的要因、女性ホルモン、喫煙、ウイルス感染などが原因と言われています。
危険因子は過労、喫煙、ストレスなどがあるのではないかと言われています。
疫学
発症の男女比は1：3（以上）と圧倒的に女性に多い疾患です。
また、年齢でいうと30～50代と比較的若い世代で発症しやすいことも特徴です。30代から50代というと家事や仕事をバリバリとこなしている方も多い年代ですから、日常生活に支障をきたすRAは非常に厄介な疾患です。
RAの診断基準
RAは一定の特徴や傾向のある疾患で診断にはいくつかの診断基準が定められています。ここでは日本リウマチ学会が定めるリウマチの診断基準について説明します。
以下の診断基準は診断の際だけではなくRAの特徴をつかむうえでもわかりやすい基準ですので参考にしていただければと思います。
- 3つ以上の関節で、指で押さえたり動かしたりすると痛みを感じる
- 2つ以上の関節に炎症による腫れがみられる
- 朝のこわばりがみられる
- 皮下結節（リウマトイド結節）がひじやひざなどにみられる
- 血液検査で赤沈に異常がみられる、またはCRPが陽性である
- 血液検査でリウマトイド因子が陽性である
上記の6項目の内3つが当てはまる場合は早期の関節リウマチと診断されます。
関節リウマチの症状について
関節に起こる障害
RAの症状として最も有名なのは、持続性の滑膜破壊によって生じる関節破壊の症状です。
RAによる関節の破壊は特に手関節や足関節などの小さな関節に生じることが多く初期では足の指の関節が朝にこわばるような症状をきたすことが多いです。
関節が炎症すると当然痛みが生じますので日常生活上、痛みが阻害因子となり困難になります。
症状が進行すると関節破壊や脱臼をきたすため、関節の変形が生じます。
特徴的な変形の特徴は下記で別に説明しますが手の変形をきたすことでモノがつかみにくくなり巧緻動作が低下したり、足の関節に変形が生じることで歩行や立位の際に影響が出たりもします。
関節以外に起こる障害
体重減少や倦怠感、食欲不振や発熱などの症状を伴うことがあります。
またリウマトイド結節というしこりが膝や肘などの圧迫を受けやすい部位に好発します。
肺や血管などの炎症により、心膜炎や胸膜炎などにも合併症とされていますので、定期的に通院しこれらの症状が出ていないかチェックすることも非常に重要です。
疾患による2次的な障害
RAの患者さんは炎症による痛みや変形をきたすことで日常生活に支障が出ます。その影響によってさらに廃用性の関節可動域の低下や、活動性の低下による筋力の低下などの2次障害をきたすことが多くあります。
理学療法士はRAの患者さんと対峙したとき、こういった2次的な障害を予防する視点も非常に重要になります。
特徴的な変形
上記で説明したとおり関節の破壊により、RA患者さんは特徴的な変形をきたすことがあります。
頸椎環軸関節の亜脱臼
第1、第２頸椎は環椎と軸椎と呼ばれ頸部の回旋動作の可動域を確保するのに重要な役割を担っていますが、この部分が不安定になり、亜脱臼を起こし脊髄が圧迫されている状態です。
後頚部の痛みにはじまり、神経症状が進行すると手足のしびれや排尿障害に至る場合もあります。
スワンネック変形、ムチランス変形、ボタン穴（ホール）変形、尺側偏位など手に起こる変形
RAによる関節破壊が起こりやすい手関節に起きる症状です。
関節が固定されるように変形するスワンネック変形やボタンホール変形、手首の部分が外側に変形してしまう尺側偏位、骨破壊の進行により皮膚がたるんでしまうムチランス型などがあります。
いずれにせよ、握力の低下や手指を使った巧緻動作等が障害され日常生活に支障をきたす場合があります。
槌指、外反母趾、重複指など足に起こる変形
手と同様、足指も同様に変形が出やすい部分で。指が曲がってしまう槌指、外反母趾や他の指に重なってしまう重複指などの症状が起こります。
関節リウマチの予後について
一般的にRAは『寛解と憎悪を繰り返す自己免疫疾患』と言われてきましたが薬剤の進化により必ずしも悪化を一途をたどるものではなくなってきました。
RAの進行は個人差があり、一時的な関節の炎症から再発しない軽度（経過良好）なものから、関節破壊が進み機能障害が高度になり寝たきり状態になるものまでさまざまな経過をたどります。
厚生省のリウマチ調査研究事業の報告では、早期発見、早期治療すれば、予後は著しく改善されることが明らかになってきていますので、いずれにせよできるだけ早期にリハビリテーションでも予防的介入をすすめていく方がよいでしょう。
RAの理学療法をすすめるにあたって、重要なポイントとして関節破壊、及び機能障害の進行度合いを把握したうえで適切なアプローチと指導を行っていくことです。
これは段階に合わせた生活指導が重要になってくるからです。
これらの指標を示すスケールとして『関節破壊の進行度』と『機能障害の進行度』の2つは把握しておきましょう。
関節破壊のステージ
X線検査により、判断する関節破壊のステージです。
- ステージⅠ（初期）：骨・軟骨の破壊がない状態ですが、滑膜の増殖が見られる状態です。
- ステージⅡ（中等期）：骨破壊はありませんが、関節軟骨の破壊により骨と骨の隙間が狭くなっている状態です。
- ステージⅢ（高度進行期）：骨、軟骨の破壊が生じている状態です。
- ステージⅣ（末期）：関節が破壊され強直や固定が生じている状態です。
機能障害の分類（米国リウマチ学会の機能障害分類）
RAの場合は痛みや関節の変形により、日常生活が阻害されます。自覚的な所見を聞きながら判断していきましょう。基本的にはセルフケア、仕事、趣味活動の可・不可によって分類が分けられます。
- クラスⅠ（ほぼ正常）：ほぼ不自由なく生活や仕事ができる状態です。
- クラスⅡ（軽度障害）：多少の障害はあるが普通の生活ができる状態です趣味活動やスポーツなどに制限が出てくることを参考にしましょう。
- クラスⅢ（制限）：身の回りのことは何とかできるが、外出時などには介助が必要な状態です。クラスⅡに加えて仕事などセルフケア以外のことに支障が出ることを参考にしましょう。
- クラスⅣ（不能）：ほとんど寝たきりあるいは車椅子生活で、身の回りのことが自分ではほとんどできない状態です。
関節リウマチの治療について
慢性リウマチの治療は『薬物療法』『リハビリテーション』『手術療法』の3つで展開されます。
薬物療法
RAの治療上、ほとんどの患者さんが薬物療法を行っています。主な目的は免疫異常を沈める為の『抗リウマチ薬』と炎症症状を抑えるための投薬が行われます。
ステロイド系、非ステロイド系（NSAIDｓ）など様々な薬がありますので、副作用を含めて担当患者さんがどのような薬を服用しているのかは必須で把握しておきましょう。
リハビリテーション
薬物療法と併せて、関節可動域制限の予防、活動性の低下に伴う廃用性の筋力低下などを予防する為に理学療法士をはじめとした専門家のリハビリテーションを行うことも重要です。
日常生活上で、関節に負担をかける動きを行わないよう、生活指導をしていくのも役割の一つです。
手術療法
症状が進行して関節の破壊が高度の場合、疼痛除去や可動域の回復、支持性の向上を目的に手術適応される場合があります。
滑膜切除術をはじめとし、人工関節への置換術や固定術など部位や程度により適用される手術は異なります。
おわりに
いかがだったでしょうか。冒頭でも解説させていただいた通り、関節の破壊や疼痛による動きの制限が大きいRAの患者さんのリハビリテーションは非常にデリケートなものが多いです。一定の特徴がある疾患なだけに基礎的な部分は押さえておきたいところですね。